【藥物事故】醫管局藥物期刊揭一宗藥物事故　有醫護誤向術前病人輸注多一倍藥物

醫管局公布新一期《藥物期刊》，提到九龍東醫院聯網一宗向有吞嚥困難的病人，處方抗凝血藥的事件；另亦刊載兩宗錯誤調較藥物輸注速度，及於錯誤位置處方的個案。

九龍東醫院聯網涉有醫生向有吞嚥困難的病人，處方膠囊抗凝血藥「Dabigatran」，每日口服100毫克，言語治療師亦建議應向病人處方粉狀藥物；護士最後拆開膠囊藥物，向病人處方藥粉。

不過，期刊提到如以膠囊藥粉處方，病人吸收量會增7成半，增加出血風險。期刊亦指，如病人有吞嚥困難，或需要鼻胃管餵食，應考慮處方其他口服抗凝血藥，當中「Apixaban」、「 Edoxaban」及「Rivaroxaban」藥物都可切半、磨碎，及可透過鼻胃管餵食。

該聯網亦錄一宗病人藥物過敏的險失事件，涉及一名病人入院時未能提供身份證，院方遂為病人開設一個偽身份證號碼，以暫存病人資料，並註明病人聲稱的身份證號碼，以作提醒：惟處方藥物時，卻未有留意病人聲稱的身份證號碼有藥物敏感紀錄，處方或致交叉過敏反應的血壓藥Amlodipine。

藥劑師覆核藥物處方時，發現有關藥物過敏紀錄，未有向病人處方。期刊指出醫護及藥劑員工，如屬病人聲稱的身份證號碼，應於病人紀錄系統啟用「Check ID」功能，檢查藥物過敏和藥物不良反應紀錄，同時亦應為暫存病人資料的偽身份證號碼檔案，相應地更新有關藥物過敏紀錄。

另外，期刊亦刊載兩宗錯誤調較藥物輸注速度，及於錯誤位置處方的個案，包括一名有糖尿病及高血壓患者，因發燒及情況轉差入院，獲安排接受手術，並獲處方每小時50毫升葡萄糖鉀胰島素輸注液；惟一名當值駐院醫生卻錯誤於病人紀錄系統，輸入每小時100毫升輸注，致2名護士亦錯誤向病人錯方，直至病人術前，始獲男一名護士發現。

醫管局提醒，醫護在處方及施用藥物時，要小心核對藥物、劑量、病人、用藥方法和時間等資料，以及留意用藥的位置及輸液速度等。

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記者：陳正怡